休克、大面积栓塞……大夫从死神手里抢东谈主

*仅供医学专科东谈主士阅读参考

病院献艺步步惊心

食指骨折怎么导致了大出血？

客岁夏天的一个傍晚，我接到电话见知去骨科干涉一例危重患者的抢救。

患者60岁女性，无明确基础疾病，左食指断指再植术后一周，下床活动后突发呼吸不毛，伴有难以校阅的低血压，并短时期内发生，意志丧失。

历程心肺复苏，已规复心跳，机械通气，但仍处于晕厥和严重休克气象。

血气分析指示严重低氧血症伴有低二氧化碳分压，心电图呈现典型的都备性右束支传导糟蹋，SⅠQⅢTⅢ，V1-3导联颠倒（图1），凝血四项D-二聚体显贵升高。

从血气分析、心电图、凝血分析等临床贵寓看，诊断急性大面积肺动脉栓塞症应该没问题。

图1 心电图结果

骨科经治医师反复强调，患者除左食指外无其他伤情，断指再植术后即赐与开阔肝素1.25万U/日抓续静滴抗凝，再植今日发生血管危象二次手术操查，发现吻合的动脉变成血栓，再行吻合血管后抓续肝素抗凝，并嘱患者卧床，但未严格制动。

鉴于患者仍有显着的休克，有明确的溶栓合适症。通俗向家属交待了溶栓风险后，赐与尿激酶2万U/kg静脉滴入溶栓。

溶栓恶果极端可以，大概1个小时后，患者冉冉规复了意志，血压也趋于踏实，SpO2仍在90%傍边，当场将患者转入ICU连续抢救。

随后的抢救貌似顺利，呼吸赞成条目稳步裁汰，第2天氧合已规复正常，升压药也在冉冉减量，似乎告捷就在目下。

但化验血老例，血红卵白降至84 g/L，一天时期着落了40 g/L。患者处于溶栓后的低分子肝素抗凝阶段，血红卵白显贵着落是并发大出血的危境信号。

患者未出现意志微辞，不成能是颅内出血，况且，颅内也不成能出这样多血。

胃肠减压引流胃液澄清，肠鸣音正常，血尿素氮（BUN）未见升高，最常见的也不太可能。也许是抗休克扩容导致了血液稀释。

抱着一点幸运，又不雅察了一天，患者血糖。

第二天，莫得幸运，血红卵白降到了危境的68g/L。

笔者谨记已经有溶栓发生大腿肌弊端出血的病例，便恳求了床旁超声。大腿肌弊端并莫得发现，反倒是腹部超声有了首要发现：患者脾周、肝周及胰腺前有液性、液实性回声，盆腔多数积液（图2）。

图2

患者发生了腹腔出血！出血若无法杀青，濒临的即是剖腹探查和随之而来的“多米诺骨牌效应”。

告捷拔管，患者竟出现致命喉水肿

随后迫切请辩论科室诊断商榷，终末达成共鸣：鉴于患者人命体征隆重，剖腹探查风险高，停用低分子肝素，在严实监测下，保守不雅察，作念好随时手术准备。

接下来的一天，行运之神终于光顾，患者的腹腔出血趋于踏实，血红卵白开动小幅回升。但是血管超声发现患者下肢深静脉仍存在血栓，凝血分析指示存在高凝气象！而病患的血小板出现了显着的着落趋势（从住院时的292×109/L降到了152× 109 /L）。

休养存在两难：

不抗凝，患者有可能再次发生肺栓塞；

抗凝，一方面有可能加剧腹腔出血；

另一方面，从血小板减少情况看，不摒除患者发生了肝素阿谀的血小板减少症（HIT）。

两难之际，咱们决定在密切监测下接受利伐沙班抗凝，幸免肝素抗凝导致的HIT。虽然，依然要冒着一些出血的风险。

第一天，先试探性的用了10 mg的驻守剂量。

第二天，10 mg bid。

第三天，15 mg bid。患者血小板、血红卵白稳步回升，腹腔出血无加剧趋势，况且患者告捷脱机拔管了！

拔管后患者莫得任何呼吸不毛场面，发音融会无沙哑。可是没容咱们来得及本旨，拔出气管插管4小时后的患者，居然出现了致命迟发性喉水肿。

几分钟内眼看着患者面色青紫，心率骤降。

所幸，抢救实时，加上运谈好，再次插管告捷，把患者从物化边际拉了追溯。再次插管三天后，经纤维喉镜说明喉水肿消褪后，惶恐不安地排除了气管插管，总算一切吉利。

在ICU抢救13天后，患者转开阔病房。又17天后，出院回家。出院前CTA查验右肺动脉仍有充盈缺损（图3），需连续抗凝休养。

图3

本则病例中，有几个值得反念念的问题：

（1）为什么患者在肝素1.25万U/d抗凝强度下，仍发生了致命肺栓塞？

（2）这则病例指示咱们，在静脉血栓性疾病还要贵重哪些身分？

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（3）行医治病，有太多的不成先见性。尽管你屁滚尿流，征集各式的蛛丝马迹，但你耐久不成能100%正确。

这例肺栓塞患者的抢救责任中，抗凝并发症、溶栓并发症、气管插管并发症可谓症症要命，步步惊心，有惊有险，幸运取得一个好莱坞式皆大稳定的大圆满结局。

医学学问＋临床教导＋医患两边运谈≈告捷，这是当下医疗的近况，在可想到的改日，依旧不会有大的更动。

你们合计呢？

本文开端：医学界呼吸频谈

本文作家：程树亮

拖累剪辑：叶子

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